Nouveautés 2019
> Hydroxychloroquine précoce dans la primo-infection avec complications cliniques associées aux antiphospholipides
> Endocardite et infections vasculaires à sérologie basse
> Traitement anti-PD1 dans le lymphome associé à la fièvre Q
Fièvre Q aiguë – primo-infection (hors grossesse et endocardite aiguë)
*critères biologiques du syndrome des . : IgG anticardiolipine positif (IgG aCL), IgM anticardiolipine positif (IgM aCL), TCA allongé (rapport > 1,5 pour un patient sans anticoagulant), ou présence d’un anticoagulant lupique
**Méningite, cholécystite, thrombose, syndrome d’activation macrophagique.
***Antécédents de rhumatisme articulaire aigu, valvule aortique bicuspide, cardiopathie congénitale, valvules cardiaques prothétiques, insuffisance valvulaire ou rétrécissement ≥ grade II, prolapsus valvulaire mitral, végétation, nodule, épaississement valvulaire, remodelage valvulaire, rupture de cordage mitral
****Transplantation, chimiothérapie, VIH avec < 200 lymphocytes T CD4+, néoplasie hématologique, corticothérapie.
Infections cardiovasculaires
*S’il y a un stimulateur cardiaque, un PET-CT est recommandé. Si le PET-CT présente un hypermétabolisme élevé sur le boîtier, changer le boîtier après un mois de traitement.
Si le PET-CT montre une absorption élevée de FDG sur les sondes intracavitaires, pas d’élimination immédiate ; contrôler le PET-CT après 2 mois de traitement. L’avis des experts est nécessaire si l’absorption de FDG reste élevée sur le PET-CT.
**Chimiothérapie, VIH avec < 200 CD4, malignité hématologique, corticothérapie.
Infections pendant la grossesse
*Avidité réalisable par le CNR sur demande particulièrement indiquée dans le contexte de la grossesse.
Lymphadénite & lymphome
*Si le traitement anti-PD1 est discuté, il devrait être favorisé puisque la surexpression de PD-1 a été démontrée dans les lymphocytes T CD4+ et les monocytes CD16+ intermédiaires de patients atteints d’endocardite à C. burnetii via la voie Interleukine-10 (Ka, PlosOne, 2014). Un gradient d’IL-10 a été trouvé entre les témoins, la lymphadénite et le lymphome dans la fièvre Q (Melenotte, Blood, 2016). Le dosage de l’IL-10 est réalisable sur le sérum par le CNR sur simple demande.
Autre cas
Pour tous les autres cas : contacter le CNR pour un avis d’expert
Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement
La surveillance des taux thérapeutiques est capitale pour obtenir une bonne efficacité et une bonne tolérance du traitement
Pour tous les patients traités par doxycycline et hydroxychloroquine, il est conseillé de surveiller mensuellement le taux sérique des antibiotiques. Le prélèvement pour le dosage des antibiotiques peut être réalisé sur tube sec à n’importe quel moment de la journée, quelque soit le moment de la prise des comprimés.
Bien que la posologie initiale soit : doxycycline cp à 100mg 2 cp/j + hydroxychloroquine cp à 200mg 3 cp par jour, les posologies nécessaires pour atteindre les taux cibles (cf ci-dessous) sont très variables.
Une protection solaire est recommandée compte tenu de la photosensibilisation (à ne pas confondre avec une toxidermie) due à la doxycycline.
Une consultation ophtalmologique doit être effectuée en début de traitement et à 6 mois. Le risque de rétinopathie sous hydroxychloroquine est faible et est corrélé à la dose cumulée de traitement (en pratique ce risque est proche de zéro pour deux ans de traitement) (Mamor, American Academy of Ophtalmology, 2016), il y a peu de contre-indications à l’hydroxychloroquine. Beaucoup d’ophtalmologues récusent ce traitement en cas d’autre pathologie oculaire, ceci est rarement justifié. En cas de doute, une consultation spécialisée d’ophtalmologie peut être réalisée dans notre centre hospitalier.
Contre-indications aux traitements
Doxycycline (Vibramycine®)
- Allergie aux tétracyclines.
- Association à des rétinoïdes par voie générale.
- Grossesse ou Allaitement (contre-indication relative).
Précautions d’emploi avec certains traitements :
Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques qui diminuent les concentrations plasmatiques de cyclines par augmentation du métabolisme hépatique.
Didanosine qui diminue l’absorption digestive des cyclines en raison d’une augmentation du pH gastrique.
Sels de fer, les sels de zinc et les topiques gastro-intestinaux qui diminuent l’absorption intestinale des cyclines.
Anticoagulants oraux (augmentation de l’effet anticoagulant)
Hydroxychloroquine (Plaquénil®)
Allergie à l’hydroxychloroquine.
Rétinopathies.
Allaitement.
Précautions d’emploi :
Adaptation des posologies chez l’insuffisant rénale ou hépatique (Objectif dosage médicamenteux : 1mg/ml).
