MOYENS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE INFECTIONS OSSEUSES
Infection hématogène: ostéomyélite
- Hémocultures x 3
- Si arthrite, ponction du liquide articulaire : cytologie, bactériologie, BK avec « kit infection osseuse »
Infection de contiguité: sur matériel:
Au mieux
- Prélèvement chirurgical au bloc, après avoir arrêté les antibiotiques (durée de la fenêtre antibiotique avant prélèvement chirurgical :
– 1 mois si traitement par VIBRAMYCINE ou FLUOROQUINOLONE
– 10 jours pour tous autres antibiotiques).
- Pas d’antibioprophylaxie per-opératoire
- Pas de traitement antibiotique post opératoire avant documentation.
- Réaliser sur le prélèvement :
– Activité antibiotique
– Examen direct
– Culture aéro et anaérobie, BK et Sabouraud
– Antibiogramme sur tous les germes isolés
Sinon prélèvement par ponction sous scanner
Pr Champsaur, Hôpital de la Timone avec le « kit infections osseuses »
Au moins 3 prélèvements
prélèvements, 3 jours de suite, de compresses avec les modalités suivantes :
- Activité antibiotique
- Examen direct
- Culture aéro et anaérobie, BK et Sabouraud
- Antibiogramme sur tous les germes isolés
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Ostéomyélite communautaire à Staphylocoque aureus d’origine hématogene.
Traitement de référence : ORBENINE IV
- Alternative 1: OFLOCET RIFADINE per os
- Alternative 2: FUCIDINE RIFADINE per os
- Alternative 3: VANCOCINE IV ou TARGOCID IM ou IV
Durée: 6 semaines (a)
STRATEGIE CHIRURGICALE
Hanche (b)
- Protocole : En cas de descellement de la prothèse
– Antibiotique pendant 1 mois
– Changement Prothèse avec ciment antibiotique(1)
– Antibiotique pendant 5 mois
- Protocole 2 : En l’absence de descellement de la prothèse
– Antibiotiques 6 mois
Genou (c)
Quatre protocoles à discuter avec le chirurgien et le patient.
- Protocole 1 : ATB 4 mois avec spacer
– Ablation de prothèse avec mise en place d’un spacer (Cale de ciment avec antibiotique$)
– Antibiotique pendant 3 mois maximum quel que soit le résultat de la VS
– Remise d’une nouvelle prothèse avec ciment antibiotique
– Antibiotique pendant 1 mois
- ou Protocole 2 : ATB 9 mois et chirurgie en 1 temps
– Antibiotique pendant 6 mois
– Changement Prothèse avec ciment antibiotique
– Antibiotique pendant 3 mois
- ou Protocole 3 : ATB 6 mois et chirurgie en 2 temps
– Ablation prothèse + fixateur externe ou attelle ou traction
– Antibiotique 3 mois
– Remise d’une nouvelle prothèse
– Antibiotique 3 mois
- ou Protocole 4 : ATB 10 mois et prothèse en place
– Antibiotique 10 mois
Infections sur matériel divers (ex: plaques et clou centro-médullaire)
Durée: ATB au moins 1 mois avant et au moins 3 mois après ablation du matériel d’ostéosynthèse. Si l’ablation du matériel d’ostéosynthèse n’est pas possible ne pas dépasser 8 mois de traitement AU TOTAL.
Autres infections osseuses
- Absence de matériel: 3 mois de traitement antibiotique
- Séquestre et caverne osseuse: ablation et bourrage avec ciment ATB
Références
a: (Sanford guide to antimicrobial therapy Ed. 2002)
b: (DRANCOURT et AL A.A.C.)
c: Protocole en cours d’évaluation
1: Adapter le type d’antibiotique à mettre dans le ciment en fonction de la bactérie
CHOIX DES ANTIBIOTIQUES ET DES CIMENTS
- Staphylocoque aureus sensible
– OFLOCET + RIFADINE
- Staphylococcus aureus RESISTANT à Ofloxacine et/ou Rifampicine
– Si possible RIFADINE + FUCIDINE :
– Sinon BACTRIM
– Sinon bithérapie utilisant la DALACINE
– Sinon TARGOCID ou VANCOMYCINE
- Staphylocoque coagulase négatif
– Si sensible FUCIDINE + RIFADINE :
+ faire FUCIDINE + RIFADINE + VANCOMYCINE 1 mois
+ puis FUCIDINE + RIFADINE (traitement habituel)
– Si FUCIDINE R RIFADINE R : BACTRIM
– Sinon TARGOCID ou VANCOMYCINE
Ciment ATB avec VANCOMYCINE
- Pseudomonas aeruginosas
– Si possible
+ FORTUM IV + CIFLOX PO + NEBCINE IV : 3 semaines
+ Puis FORTUM IV + CIFLOX PO : 3 semaines
+ Puis CIFLOX
+ Si CIFLOX R, faire tester la RIFADINE
– Sinon
+ TIENAM IV + CIFLOX PO + NEBCINE IV : 3 semaines
+ Puis TIENAM IV + CIFLOX PO : 6 semaines
+ Puis CIFLOX
+ Si CIFLOX R, faire tester la RIFADINE
– Sinon
+ COLIMYCINE IM
Ciment ATB avec COLISTINE
- Infections à entérobactéries
– CIFLOX PO
Ciment ATB avec NEBCINE
- Infections à Klebsiella, Enterobacter ou Serratia :
– TIENAM IV + CIFLOX PO : 1 mois puis CIFLOX PO
Ciment ATB avec NEBCINE
- Infections à entérococcus
– CLAMOXYL
– Si rechutes fréquentes : CLAMOXYL per os 2 g/j à vie
Ciment ATB avec VANCOMYCINE
MODALITES DE SUIVI
Une consultation doit être programmée:
- à 6 semaines pour évaluation du traitement (échec / succès)
- puis tous les mois :
– clinique (pour les effets indésirables)
– NFS + VS + PCR (pour les effets indésirables)
- et évaluation à la fin du traitement
Suivi post-traitement (après l’arrêt)
- à 3 mois
- à 6 mois
- puis deux fois par an pendant 5 ans.
ÉCHEC – SUCCÈS
SUCCÈS:
Conduite à tenir: finir le protocole, L’évaluation se fait à la consultation : N°1 à 6 semaines
1. Fermeture de la fistule à 6 semaines
2. Normalisation VS
3. Diminution de la douleur
4. Consolidation radiologique
Éléments devant être obtenus 1 et 3
Éléments dont l’évolution doit être bonne 2 et 4
ÉCHEC:
Conduite à tenir: STOP traitement et évaluation de l’échec.
- Si 1 n’est pas obtenu à 6 semaines
- Ou si 2 n’a pas évolué
- Ou 3 et 4 non obtenus
DOCUMENTATION SUR L’ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE A 6 SEMAINES
SCANNER A LA RECHERCHE DE SEQUESTRE, DE PSEUDARTHROSE, DE COLLECTION OU D’OSTÉITE (PR CHAMPSAUR)
PRÉLÈVEMENTS
FISTULE
3 prélèvements de compresses avec
- isolement
- identification
- antibiogramme
- activité antibiotique
URINES POUR ACTIVITÉ ANTIBIOTIQUE ANALYSE DE L’ÉCHEC
POSOLOGIE
Composition des ciments antibiotiques :
PALACOS : 40 g pour :
- VANCOMICINE 2 g (poudre)
- ou NEBCINE 1 g (poudre)
- ou FORTUM 2 g (poudre)
- ou COLISTINE 2 g (poudre)
